La tendinopatia prossimale degli ischiocrurali: perché stretching e riposo spesso non bastano

Lo sai che esiste un tipo di infortunio ai posteriori della coscia che può rovinarti sia la corsa che il semplice stare seduto… e che non si risolve quasi mai solo con un po’ di stretching?”

In questo articolo de La Scienza del Fitness parliamo della tendinopatia prossimale degli ischiocrurali, quel dolore profondo al gluteo, in zona tuberosità ischiatica, che peggiora quando corri, quando fai allunghi, quando provi a fare un affondo… e anche quando cerchi solo di stare seduto tranquillo. Vedremo che cos’è davvero questa problematica, perché è così subdola nei runner e negli sportivi, e soprattutto cosa dice una delle revisioni più complete sulle terapie conservative: quali interventi funzionano meglio, quali combinazioni hanno più senso e come dovrebbe essere impostata una riabilitazione moderna di questo tendine.

Partiamo dal contesto. La tendinopatia prossimale degli ischiocrurali, o PHT, è quel quadro in cui il dolore è localizzato proprio in alto, dove i muscoli posteriori della coscia si attaccano all’osso del bacino, sulla tuberosità ischiatica. È un dolore che spesso aumenta con la corsa, specialmente a ritmi sostenuti, con i cambi di direzione, con i gesti esplosivi come uno sprint o uno scatto, ma anche con posizioni mantenute come lo stare seduti a lungo, i piegamenti in avanti e le affondi profondi.

In letteratura si descrivono due grandi tipi di lesioni ai muscoli posteriori della coscia. Le lesioni di “tipo I”, tipiche degli sprinter, avvengono quando il muscolo lavora in eccentrico nella fase finale dell’oscillazione della gamba, per esempio nello sprint puro, e coinvolgono più spesso il capo lungo del bicipite femorale. Le lesioni di “tipo II”, più frequenti in danzatori, calciatori acrobatici, sport con calci alti o gesti di allungamento violento, sono legate a un allungamento attivo del muscolo con l’anca in flessione e il ginocchio in estensione, e coinvolgono più spesso il tendine del semimembranoso. È proprio questo secondo gruppo di problemi che si sovrappone spesso alla tendinopatia prossimale: un tendine che, nel tempo, diventa dolente, meno tollerante al carico, e molto sensibile alle posizioni di grande allungamento.

Dal punto di vista del tessuto, la tendinopatia non è una semplice “infiammazione”. Gli studi istologici ci dicono che il tendine va incontro a una disorganizzazione delle fibre di collagene, una sorta di “disordine” strutturale, con angiogenesi, cioè piccoli nuovi vasi sanguigni, e cambiamenti nella matrice extracellulare. Tutte cose che, tradotte in pratica, rendono il tendine meno efficiente nel trasmettere forza e più incline a dare dolore quando lo solleciti.

Il problema è che la gestione della PHT è spesso un caos: medici diversi propongono approcci diversissimi, dal semplice riposo agli antinfiammatori, dallo stretching passivo alle manipolazioni, fino alle onde d’urto, agli aghi, agli ultrasuoni. Ma, se togliamo le opinioni e guardiamo solo agli studi, che cosa funziona davvero?

Per dare una risposta a questa domanda, nel 2023 un gruppo di ricercatrici e ricercatori guidato da Pilar Dizon, insieme a Michael Jeanfavre, Gretchen Leff e Rachel Norton, ha pubblicato sulla rivista Sports una revisione sistematica dal titolo “Comparison of Conservative Interventions for Proximal Hamstring Tendinopathy: A Systematic Review and Recommendations for Rehabilitation”, che possiamo tradurre come “Confronto tra interventi conservativi per la tendinopatia prossimale degli ischiocrurali: revisione sistematica e raccomandazioni per la riabilitazione”.

L’obiettivo era chiaro: passare al setaccio la letteratura e capire quali interventi conservativi – quindi non chirurgici – funzionano meglio per ridurre il dolore, migliorare la funzione e favorire il ritorno allo sport nelle persone tra i 18 e i 65 anni con PHT diagnosticata.

Il gruppo di Dizon ha seguito le linee guida PRISMA per le revisioni sistematiche e ha usato una strategia di ricerca strutturata su quattro grandi database: PubMed, Web of Science, CINAHL ed Embase. Hanno cercato tutti gli studi che riguardassero adulti fisicamente attivi con dolore compatibile con PHT, che avessero ricevuto trattamenti conservativi come esercizio terapeutico, fisioterapia, onde d’urto, ultrasuoni, tecniche di mobilizzazione dei tessuti, e così via. Sono stati esclusi invece i casi con rotture complete del tendine, distacchi importanti dall’osso e interventi chirurgici o infiltrazioni, perché l’interesse era capire cosa si può fare in modo “non invasivo”.

Dal punto di vista metodologico, la revisione ha valutato il livello di evidenza degli studi usando le classificazioni dell’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e il sistema GRADE, che servono per dare un peso alla qualità delle prove disponibili. In pratica, non si sono limitati a mettere in fila gli articoli, ma hanno provato a dire quanto siano affidabili le conclusioni che se ne possono trarre.

Alla fine della selezione, su oltre 1600 citazioni iniziali, solo 13 studi sono entrati davvero nella revisione: cinque studi hanno confrontato diversi protocolli di esercizio e otto hanno studiato approcci multimodali, cioè combinazioni di esercizio con onde d’urto o altre modalità fisiche come ultrasuoni, needling, mobilizzazioni dei tessuti. Dentro questi 13 lavori c’erano cinque studi randomizzati controllati, alcuni case report e due studi di coorte. Non tantissimo, soprattutto se pensiamo alla frequenza con cui vediamo questo problema in runner, triatleti, danzatori e altri sportivi.

Che cosa hanno misurato questi studi? Quasi tutti hanno usato la scala del dolore VAS, da 0 a 10, per quantificare quanto dolore avessero i pazienti. Per la funzione sono stati usati strumenti come il Lower Extremity Functional Scale, un questionario che valuta quanto il problema alla gamba riduca le attività quotidiane, e il VISA-H, un questionario specifico per la tendinopatia prossimale degli ischiocrurali che tiene conto di sintomi, funzione e capacità di fare sport. In alcuni studi è stato monitorato anche il ritorno allo sport e il tasso di recidive nel tempo.

Entriamo nel cuore della revisione: che tipo di esercizi funzionano meglio? Il messaggio più interessante è che la gestione della PHT sembra essere più efficace quando si usa un approccio multimodale che combina tre elementi chiave. Il primo è un programma di carico specifico per il tendine, con esercizi di forza eseguiti in posizioni di maggior allungamento del muscolo-tendine. Il secondo è il lavoro di stabilizzazione lombo-pelvica, cioè esercizi per migliorare il controllo del bacino e del tronco, fondamentali perché il tendine degli ischiocrurali lavora in un sistema che comprende anche glutei e muscoli del core. Il terzo elemento, in alcuni casi, è l’uso di onde d’urto extracorporee come trattamento aggiuntivo, integrato al percorso di esercizio.

Gli autori sottolineano che, rispetto a protocolli più generici basati solo su stretching o su rinforzi poco specifici, la PHT sembra rispondere meglio a esercizi di carico progressivo eseguiti con l’anca in flessione di circa 110 gradi e il ginocchio piegato tra i 45 e i 90 gradi. Sono posizioni che mettono il tendine in un allungamento significativo, ma sotto controllo, e che stimolano in modo mirato l’adattamento del tessuto. L’idea è che il tendine debba “reattarsi” a tollerare il carico proprio nelle posizioni in cui di solito dà dolore, ma partendo da intensità compatibili e aumentando gradualmente.

Se guardiamo ai parametri di forza utilizzati negli studi, in media i programmi prevedevano circa tre serie per esercizio, una decina di ripetizioni, con carichi intorno al 60–65 per cento del massimale, per cinque giorni a settimana, per periodi che andavano dalle sei alle otto settimane. Sono numeri da prendere come riferimento generale, non come ricetta fissa, ma ci danno l’idea che si parli di un lavoro di carico vero, non solo di esercizietti “così, tanto per muovere la gamba”.

Il lavoro sul core e sulla stabilità lombo-pelvica era altrettanto centrale. Molti protocolli includevano esercizi che mettevano insieme controllo del bacino, forza dei glutei e coordinazione del tronco, ad esempio ponti monopodalici, varianti di plank dinamici, esercizi di stabilizzazione in appoggio monopodalico con controllo del busto. L’idea è che se il bacino non è stabile, il tendine in alto, vicino all’ischio, viene continuamente stressato in modo disordinato, e questo rende più difficile la guarigione.

E le onde d’urto? In diversi studi randomizzati il confronto era tra terapie conservative “tradizionali” e protocolli che aggiungevano onde d’urto extracorporee, sempre associandole a esercizio. In generale, i pazienti che ricevevano onde d’urto più esercizio mostravano una riduzione del dolore più rapida e miglioramenti maggiori dei punteggi di funzione rispetto a chi faceva solo esercizio o solo terapie convenzionali. In alcuni lavori la differenza si vedeva già dopo poche settimane e si manteneva a tre, sei o dodici mesi, anche sul ritorno allo sport.

Detto questo, la revisione è molto onesta sui limiti delle prove. Gli studi sono eterogenei: popolazioni diverse, protocolli di esercizio diversi, combinazioni differenti di modalità terapeutiche. I campioni sono spesso piccoli, alcuni lavori sono case report o serie di casi, altri non hanno un vero gruppo di controllo. Per questo, il livello complessivo di evidenza, secondo i criteri GRADE, non è altissimo: non siamo di fronte a dieci grandi trial perfetti, ma a un mosaico di studi che, messi insieme, iniziano a disegnare una direzione.

Qual è dunque il messaggio pratico che possiamo trarre da questa revisione? Non esiste un unico esercizio magico o una macchina miracolosa per la tendinopatia prossimale degli ischiocrurali. Quello che emerge è piuttosto un “pacchetto” di riabilitazione sensata. Il cuore è un programma di carico progressivo sul tendine, con esercizi specifici in allungamento, eseguiti con logica, rispettando i tempi di adattamento e monitorando le reazioni del dolore nelle 24 ore successive. Intorno a questo si costruisce un lavoro serio di controllo lombo-pelvico e di forza dei glutei, per dare al tendine un ambiente meccanico più favorevole. E, nei casi selezionati, si può affiancare una terapia come le onde d’urto, che sembra accelerare in parte il miglioramento del dolore e della funzione quando non basta il solo esercizio.

Per il maratoneta che non riesce più a spingere, per la danzatrice che sente una stilettata ogni volta che va in grande flessione, per il triatleta che non riesce a stare seduto senza fastidio, questa revisione non offre una bacchetta magica, ma ci dice con chiarezza che la strada non è il riposo infinito né lo stretching passivo eterno. La strada, oggi, passa per un carico intelligente, progressivo, specifico, inserito in un contesto in cui core, bacino e catena posteriore lavorano insieme.